大阪府茨木市天王2-6-15　南茨木阪急ビル2F

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当クリニックへ内視鏡検査をご紹介くださる医療機関の方へ

胃カメラ・大腸カメラ検査を予約して頂くための診療情報提供書（兼内視鏡検査依頼用紙）のフォームです。プリントアウトして頂き、必要事項をご記入の上、当クリニックまでFAX：072-652-7734して頂ければ幸いです。
胃カメラは、当日の検査にも対応しています。お気軽にご相談ください。

検査のご依頼の流れ

診療情報提供書をダウンロードください

診療情報提供書（兼内視鏡検査依頼用紙）をダウンロードしてください。
診療情報提供書はPDFとなっておりますので、そのまま印刷して必要事項をご記入ください。

抗血栓薬を服用されておられます方につきましては、
「内視鏡検査・治療に伴う抗血栓薬服用取り扱いについて」をご確認ください。

FAXにてご連絡ください

FAX送付先：072-652-7734までFAXください。
検査日程は診療時間帯にして頂ければ、当事務よりすぐにお返事致します。

Door to Doorでの送迎で患者さんをお待たせしません（ご希望時）

検査当日は、ご希望がございましたら先生のクリニックから当クリニックまでDoor to Doorで送迎致しますので、患者さんをお待たせしません。

検査データは迅速にお渡しします

検査データは迅速にお渡し致します。

医療法人康心会
クリニック一覧 KOHSHINKAI

医療法人康心会グループ
クリニック一覧KOHSHINKAI GROUP

クリニック情報INFORMATION

診療時間	月	火	水	木	金	土	日・祝
8：30 ～12：00	●	●	●	●	●	●	／
16：00～19：00	●	●	●	／	●	／	／

休診日：日曜・祝日

〒567-0876
大阪府茨木市天王2-6-15　南茨木阪急ビル2F

【初診で受けられる患者さんへ】: 初診受付は診療時間終了の15分前までとなっております。何卒ご理解の程、よろしくお願い致します。
【当クリニックでは】: 「生活保護法及び中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律による医療機関」の指定医療機関ではありません（生活保護受給者証による診療は、行っておりません）。
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